根據專利法第十九條二款規定，茲委托______(地址：______)
專利代理人______代為辦理
名稱為______的發明創造
申請 □發明專利
□實用新型專利
□外觀設計專利
授權上述代理人辦理，
□申請、審批、批復程序中的有關事宜。
□異議程序中的有關事宜。
□無效程序中的有關事宜。
□其他有關事項。
委托人(單位或個人)______(蓋章或簽字)
委托單位代表人______(蓋章或簽字)
___年___月___日
注意事項：
1.本表應認真填寫，字體應端正清晰。
2.表中的方格“□”供填表人在填寫選擇項目時使用，若有方格后所述情況，應在方格內標上“√”號。
3.受委托單位填寫在第一空欄內，要求填寫全稱。
4.專利代理人欄內應填寫在具體辦理該專利申請的人名，不得超過兩人。
5.如有超出所列代理權限的，可在其他有關事項欄目下填寫。
6.委托方是單位時，要加蓋公章，同時該單位代表要簽字，委托方是個人時，要求本人簽字。
